居宅介護支援事業所で働くケアマネジャーの支援経過について

医療・福祉業界では「居宅介護支援事業所で働くケアマネジャーは扱う書類が多い」とよく耳にします。

確かに介護保険は記録や計画書、モニタリングと必要になる書類が多いです。支援経過記録は運営による基準が定められており、「いつ、だれが、だれに、どのように」と要点を記載しなければなりません。基準に沿った記録が書かれていない書類は、運営基準違反とみなされ、大きな問題に発展する可能性もあります。

せっかく一生懸命に要介護者さんを支援していても、正しく記録ができていなければ、支援ができていないものとみなされてしまいます。居宅介護支援事業所で働くケアマネジャー（以下居宅ケアマネ）の仕事は書面でしか確認できないので、証拠として重要視されています。

返戻や事業所停止にならないためにも、正しく支援経過記録を作成することが大切です。

支援経過記録は全て簡潔に記録する

支援経過はダラダラと長く記録する必要はなく、要所だけを確実に記載すれば大丈夫です。どの要介護者さんにも当てはまる支援は定型文を利用し、日付や家族の名前などを変更します。

支援経過記録を記載例としてあげてみましょう。

◯月◯日 ◯時
(相談)
◯◯より電話にて連絡相談ある。初回面談の日程調整し◯月◯日の◯時に自宅訪問となる。

◯月◯日 ◯時
(初回面談)

◯◯様、自宅訪問。本人、◯◯(家族)と面談。介護保険制度説明。サービス希望あり。介護認定要介護◯の結果である。

(契約・重要事項説明)本人、◯◯へ居宅契約、重要事項説明して◯◯より署名捺印いただき交付した。

(アセスメント)本人、◯◯にアセスメント確認実施。

◯月◯日 ◯時
(初回サービス担当者会議開催)◯◯にて初回サービス担当者会議開催。詳細については別紙記載。◯日より週◯回の◯曜日 ◯時~◯時サービス開始となった。
居宅サービス計画書及び◯月の利用票説明。◯◯より署名捺印いただき交付した。

◯月◯日 ◯時
(モニタリング)◯◯様宅、訪問し本人、◯◯と面談。モニタリング実施。詳細は別紙記載。
(利用票交付)

◯月利用票説明して署名捺印いただき交付する。
(◯月提供票交付)

◯◯デイサービスの◯◯氏へ、◯月の提供票を郵送にて交付した。

上記記載は一部の例ですが、このような定型文を作成しておくと、時間をかけずに支援経過を記録することができます。定型文だけでは対応できない支援記録ももちろんありますが、そのような場合も、要点だけをおさえて記録することを意識しましょう。

支援経過内容はすぐに記録すること

支援経過は電話や文書での連絡も記載しなければならないことがあります。
例えば入院や転倒などの報告です。事業所からも怪我や本人不在などの報告があったり、また、個別援助計画をケアマネジャーに交付してくれます。そのような文書交付はしっかり記録しておいた方がよいでしょう。

事業所さんによっては、個別援助計画書をまとめて交付するところもあるので、記録に残しておくと、いつ交付されたものか証拠にもなります。

また、家族からも電話でショートステイの依頼や介護相談が飛び込んできます。早急に対応し支援しても、つい計画書作成などに追われて記録を忘れがちです。

冒頭にも書きましたが、記録をきちんとしていなければ、支援をしなかったという扱いになります。連絡を受けたら、忘れないうちにすぐ記録をするようにしましょう。どうしても記録が難しい場合はノートやメモに残し、後からでも正確に記録できるようにします。

また、支援経過記録は第三者が見ても理解できる内容でなくてはいけません。

実施指導でも、記録は保険者が確認します。ケアマネジャー自身も後々読み返した時にわかりやすいよう、1つ1つの記録にタイトルをつけておくことがおすすめです。どんな手順で支援したのか、また必要な書類を交付したのかなど、記録の抜けのチェックがしやすくなります。

支援経過記録は要介護者さんの支援日記のようなものです。あまり難しく考えなくても、要所を確実に、あったことは忘れないうちに記録することを意識していれば簡単です。正しく支援経過記録をつけることは、ケアマネジャー自身の身を守る事にも繋がりますので、ぜひできるようにしておきましょう。